Texte de l'article
Asthme mal équilibré : nouvelle approche
par Rudi PECHÉ
Depuis quelques années, l’arrivée des agents biologiques dans l’asthme sévère a révolutionné la vie des patients asthmatiques sévères allergiques et/ou éosinophiliques, certains d’entre eux parlant d’une deuxième vie. Diminution des exacerbations, amélioration de la qualité de vie et pour certains, sevrages des corticoïdes systémiques sont désormais possibles sous ces thérapies ciblées.
M G & P N E U M O LO G I E
Asthme mal équilibré :
nouvelle approche
par le Dr Rudi PECHE*
* Pneumologue
I.S.P.P.C. C.H.U. Charleroi
6110 Montigny-le-Tilleul
secrétariat.pneumologie@
chu-charleroi.be
L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts
avec diverses sociétés pharmaceutiques
ou de dispositifs médicaux en ce qui
concerne cet article.
Depuis quelques années, l’arrivée des agents biologiques dans l’asthme sévère a révolutionné la vie des patients asthmatiques sévères allergiques et/
ou éosinophiliques, certains d’entre eux parlant d’une deuxième vie.
Diminution des exacerbations, amélioration de la qualité de vie et pour
certains, sevrages des corticoïdes systémiques sont désormais possibles
sous ces thérapies ciblées.
De quels patients parlons-nous ?
La première étape sera d’identifier si votre patient présente un asthme « difficile » ou un asthme sévère.
La définition de l’asthme sévère proposée en 2014 par l’ATS-ERSa fait référence
à la prise en charge thérapeutique nécessaire pour tenter d’obtenir (ou non) le
contrôle de l’asthme.
ABSTRACT
The classic treatment for
asthma is in stages. In case
of severe or poorly controlled
asthma despite optimal treatment, new molecules have appeared with real added value
in terms of asthma control and
this with few side effects.
Keywords : asthma,
corticosteroids, monoclonal
antibodies, uah.
RÉSUMÉ
Le traitement classique de
l’asthme se fait par paliers. En
cas d’asthme sévère ou mal
contrôlé malgré un traitement
optimal, de nouvelles molécules
sont apparues avec une réelle
plus-value au niveau du contrôle
de l’asthme et ceci avec peu
d’effets secondaires.
Mots-clés : asthme,
corticoïdes, anticorps
monoclonaux.
18
L’asthme sévère est :
• un asthme restant non contrôlé malgré un traitement de fond par corticoïdes
inhalés à fortes doses associé à un autre traitement de fond (et éventuellement à des corticoïdes oraux) ;
• un asthme dont le contrôle se détériore lors de la diminution du traitement de fond
par corticoïde inhalé à forte dose associé au 2e contrôleur (± corticoïdes oraux).
L’absence de contrôle est définie par un score de symptômes correspondant
à un mauvais contrôle (ACT < 18), ou la survenue de deux exacerbations de
l’asthme ou d’une exacerbation grave dans l’année précédente ou la présence
d’une obstruction fixée (VEMS < 80%) (tableau 1).
Par contre, l’asthme « difficile » regroupe des patients qui présentent des
conditions qui peuvent aggraver la symptomatologie de leur asthme mais qui,
une fois corrigées pourraient améliorer le contrôle de leur asthme2 (cela représente ± 50 % des patients avec un asthme à problème).
Il faut en particulier penser à :
• une mauvaise compliance au traitement de fond. Il faut pour cela interroger
son patient, vérifier avec son pharmacien la fréquence de renouvèlement de
délivrances des prescriptions, un test d’adhérence aux inhaleurs (TAI) peut
également être utilisé ;
• une dose insuffisante de corticoïdes inhalés. En effet, en fonction de la molécule utilisée, il existe un tableau des doses élevées à administrer ;
• une technique d’inhalation incorrecte. Il faut demander au patient de réaliser
l’inhalation en direct et l’aider via la demande d’une consultation BUMb chez
a. American Thoracic Society – European Respiratory Society
b. Consultation BUM (bon usage du médicament) à prescrire pour le pharmacien qui est honoré pour
cela en cas d’asthme : https://www.ssmg.be/wp-content/uploads/RMG/350/RMG350_20-21.pdf
La Revue de la Médecine Générale n° 374
juin 2020
Tableau 2. d
• un effet négatif d’autres médications (ex. ß-bloquants, AINS).d
Dans l’asthme sévère, tous les éléments précités
sont supposés avoir été exclus ou optimisés.
Confirmer un tel diagnostic nécessite du temps,
souvent plusieurs mois.
Place des corticoïdes per os ?
Tableau 1.
le pharmacien et les supports visuels comme
l’application « MYPUFFc c » à utiliser parfaitement
son inhalateur (tableau 2) ;
• une gestion insuffisante des comorbidités, telles
rhinite, sinusite, reflux, obésité, hyperventilation
et les traiter ;
• la présence de facteurs déclenchant (tabagisme,
exposition persistante à des allergènes : animaux
domestiques, professionnels) ;
c. Sur Androïd et Appel Store : application créée par la Belgian
Respiratory Society.
Tout doit être entrepris pour éviter le recours aux
corticoïdes systémiques : notre réflexe ancré depuis
des décennies d’en prescrire doit être modifié, l’automédication du patient doit être évitée.
Les corticoïdes systémiques ont des risques à court
terme (hyperglycémie, changement d’humeur,
troubles du sommeil, reflux gastro-œsophagien…) et
à long terme (ostéoporose, diabète, obésité, maladies
cardiovasculaires, cataracte, dépression, anxiété…).3
Les patients traités par corticostéroïdes oraux présentent de très nombreuses comorbidités et ce, pas seulement chez ceux qui les prennent au long cours mais
aussi chez ceux qui reçoivent des courtes cures de corticothérapie orale de temps en temps. C’est en fait la
dose cumulée des corticoïdes oraux reçus qui compte.4
d. http://www.taitest.com/docs/Cuestionario_fr.pdf
M G & P N E U M O LO G I E
19
Une étude récente a révélé que 93 % de 808 patients
atteints d’asthme sévère étaient confrontés à au
moins une comorbidité associée à la prise de corticoïdes oraux.5
Les patients traités par corticoïdes oraux présentent
un risque de maladie coronarienne 1.4 fois supérieur, de maladie cérébrovasculaire de 2.7 fois supérieur et d’insuffisance cardiaque 2.14 fois plus élevé.
Le risque de développement de complications supplémentaires est en outre dose-dépendant.
En cas d’exacerbation, il faut en tout cas limiter la
durée de traitement par corticoïdes oraux à 3-5 jours
et ne pas dépasser la dose de 32 mg de méthylprednisolonee. Pour des durées si courtes, on peut sans
problème arrêter en une fois la corticothérapie
Le recours fréquent à ces cures ou le passage à une
corticothérapie orale au long cours ne peut s’envisager que dans des cas extrêmes, de manière transitoire et en adressant son patient à un centre de référence pour envisager une autre stratégie.
Quelle nouvelle stratégie
proposer ?
Les agents biologiques ont un meilleur bénéfice thérapeutique et un effet majeur d’épargne des corticoïdes
systémiques à la condition d’avoir bien ciblé le patient.
Les anticorps monoclonaux actuellement à notre
disposition sont en effet très efficaces pour certains
phénotypes spécifiques.
D’où l’importance du phénotypage de l’asthme sévère.
Comment procéder ?
Dans une première phase, il faut faire la distinction
entre l’asthme de type 2 et l’asthme non de type 2.
L’asthme de type 2 est une forme d’asthme caractérisée par une inflammation de type 2 qui peut entrainer une augmentation des exacerbations de l’asthme
et une diminution de la fonction pulmonaire. Les cytokines inflammatoires de type 2 (IL-5, IL-4, IL-13)
sont des contributeurs majeurs à la progression de
l’inflammation. De plus, des biomarqueurs courants
de l’asthme ; éosinophiles, IgE et mesure du NO exhalé élevé (FeNO) sont présents.
Différents agents biologiques ciblent les cellules
et les voies qui relient l’inflammation à l’asthme.
Certains biologiques ciblent les éosinophiles et les
IgE tandis que d’autres ciblent les cytokines, en particulier l’interleukine-4 (IL-4), l’IL-5 et l’IL-13.
e. Medrol®
20
La Revue de la Médecine Générale n° 374
L’asthme de type 2 peut être divisé en 2 phénotypes :
l’asthme allergique et l’asthme non allergique-
éosinophilique.
Nous discuterons des différentes options de traitement pour les différents types d’asthme de type 2.
L’asthme non de type 2 ou Th2-bas est également un
groupe hétérogène, avec plusieurs phénotypes identifiés ; comme l’asthme d’apparition tardive, l’asthme
provoqué par l’obésité, les polluants, le tabagisme
et les infections virales ou bactériennes. Les causes
sous-jacentes de l’asthme Th2-bas pourraient être attribuées à plusieurs voies de signalisation cellulaire, y
compris le stress oxydatif, l’inflammation neutrophile
causée par une dérégulation de la voie Th17 et Th1.
L’asthme de type 2 peut être divisé en 2 phénotypes :
l’asthme allergique et l’asthme non allergique-
éosinophilique.
L’asthme allergique se caractérise par des antécédents familiaux fréquemment présents, un début précoce (souvent dans l’enfance) et un terrain allergique
évocateur (rhinite allergique, eczéma atopique).
Des tests cutanés et/ou le dosage d’IgE spécifiques
confirmeront une sensibilisation à un ou plusieurs
allergènes courants (acariens, animaux domestiques, pollens, moisissures…).
Il pourra aussi y avoir un certain degré d’élévation
des éosinophiles sanguins.
L’omalizumabf trouve son indication entre-autre
dans l’asthme allergique sévère.
Il s’agit d’un anticorps monoclonal dirigé contre les
IgE libres qui prévient l’activation des mastocytes, basophiles et cellules dendritiques et réduit le nombre
de récepteurs aux IgE. Il s’administre en sous-cutané,
toutes les deux ou quatre semaines en fonction du
poids et des IgE totales dans le sérum. Il est indiqué
en Belgique chez les enfants à partir de 6 ans
Si ces patients souffrant d’asthme allergique sévère
ont également une éosinophilie fortement accrue
dans le sang (plus de 300 granulocytes éosinophiles/
µl), ils peuvent également être traités avec l’un des
anticorps monoclonaux anti-IL-5.
L’asthme éosinophilique non-allergique quant à lui
se développe typiquement plus tard (souvent après
30 ans), sans antécédent familial ni terrain allergique (pertinent) mais on rencontre souvent une
sinusite chronique fréquemment avec polypose et
parfois intolérance à l’aspirine et aux AINS.
L’éosinophilie sanguine est prononcée, supérieure à
300/µl et dépasse même régulièrement la barre des
500 avec cependant une forte variabilité.
f.
juin 2020
Xolair®
Il est à noter que pour les patients sous corticothérapie orale, le taux d’éosinophiles étant diminué par
la corticothérapie, le seuil requis de 300/µl n’est pas
toujours obtenu et la réduction temporaire de cette
corticothérapie orale est parfois nécessaire pour
voir remonter le taux des éosinophiles.
En Belgique trois anticorps monoclonaux sont disponibles pour traiter l’asthme sévère éosinophilique
(avec terrain allergique ou non) : le mépolizumabg et
le reslizumabh sont dirigés contre l’interleukine-5
(IL-5), cytokine jouant un rôle majeur dans le recrutement des éosinophiles, tandis que le benralizumabi se lie aux récepteurs pour l’lL-5 et induit une
apoptose active des éosinophiles.
Le mépolizumabf s’administre en sous-cutané toutes
les 4 semaines. Le benralizumabh s’administre en
sous-cutané toutes les 4 semaines (les 3 premières
injections) puis toutes les 8 semaines. Le reslizumabg
s’injecte en IV toutes les 4 semaines.
Tous ces agents entrainent une déplétion marquée
des éosinophiles, en particulier le benralizumab
qui induit une déplétion quasi complète des éosinophiles sanguins endéans les 24 h.
Tous les produits précités sont actuellement correctement remboursés, avec des critères certes
stricts eu égard au cout de ces médicaments innovants6. Employés à bon escient, les anti-IL-5 améliorent la qualité de vie, réduisent considérablement
le nombre d’exacerbations et le recours aux corticoïdes systémiques7, 8.
Les contrindications sont limitées aux femmes enceintes et en période d’allaitement et les effets secondaires sont principalement des possibles réactions minimes au site d’injection,
Comment améliorer
notre démarche collaborative ?
Le médecin généraliste a un rôle de premier plan
dans la détection des asthmes sévères et les démarches de phénotypage.
Il pourra aider à rechercher les allergies, IgE totaux et RASTS pour les allergènes suspectés et le
nombre des éosinophiles dans la biologie.
Il peut ensuite confier son patient au pneumologue
expert en asthme sévère de sa région dans la perspective de l’accès à un éventuel agent biologique.
Le médecin généraliste assure le suivi du patient et
peut intervenir s’il le désire dans l’administration du
biologique d’autant plus que de nouvelles formes
g. Nucala®
h. Cinqaero®
i. Fasenra®
apparaissent sur le marché avec des seringues préremplies et auto injecteurs.
Ces médicaments sont en outre bien tolérés, administrés en Belgique depuis 15 ans pour l’omalizumabe et de plusieurs années déjà avec les anti-IL5.
Aucun effet secondaire majeur n’a été signalé et paradoxalement le traitement est beaucoup plus sûr
que l’utilisation à long terme de stéroïdes oraux.
À quel prix ?
Le cout de ces traitements ciblés est important. Il
est donc nécessaire que nous sélectionnions ensemble les patients de manière rigoureuse.
Il s’agit d’une population de patients asthmatiques
sévères à haut risque de complications.
Les pneumologues spécialisés dans cette pathologie sont là pour vous aider dans cette démarche et
obtenir le remboursement éventuel du traitement
pour votre patient.
Conclusion
Dans l’asthme sévère, la corticothérapie orale n’est
plus la panacée. Il existe maintenant des anticorps
monoclonaux qui permettent une prise en charge des
asthmes sévères allergiques et/ou éosinophiliques.
L’amélioration clinique chez les patients correctement
sélectionnés est souvent spectaculaire et l’effet cortico-épargnant de cette nouvelle approche leur permet d’éviter des effets secondaires non négligeables.
Bibliographie
1. Chun KF, et al. International ERS/ATS guidelines on
definition, evaluation and treatment of severe asthma.
ERJ 2014. 43 : 343-373.
https://erj.ersjournals.com/content/43/2/343
2. Global Initiative for Asthma. Difficult-to-treat & Severe
Asthma, 2019.
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINASevere-asthma-Pocket-Guide-v2.0-wms-1.pdf
3. Médrol®. Résumé des caractéristiques du produit.
4. Sullivan RW, and al. Oral corticosteroid exposure and adverse
effects in asthmatic patients J. Allergy Clin. Immunol 2018 ;
141 : 110-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28456623/
5. Sweeney J, Patterson CC, Menzies-Gow A, et al. Thorax2016 ;
71 : 339-346.
https://ondpanon.riziv.fgov.be/SSPWebApplicationPublic/fr/
Public/ProductSearch
6. Bel E, et al. Oral glucocorticoïd sparing effects of mepoli
zumab in eosinophilic asthma NEJM 2014 ; 371 : 1189-1197.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1403291
7. Nair P., et al. Oral glucocorticoid sparing effect of
benralizumab in severe asthma NJM 2017 ; 376 : 2448-2458
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1703501
M G & P N E U M O LO G I E
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Asthme mal équilibré :
nouvelle approche
par le Dr Rudi PECHE*
* Pneumologue
I.S.P.P.C. C.H.U. Charleroi
6110 Montigny-le-Tilleul
secrétariat.pneumologie@
chu-charleroi.be
L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts
avec diverses sociétés pharmaceutiques
ou de dispositifs médicaux en ce qui
concerne cet article.
Depuis quelques années, l’arrivée des agents biologiques dans l’asthme sévère a révolutionné la vie des patients asthmatiques sévères allergiques et/
ou éosinophiliques, certains d’entre eux parlant d’une deuxième vie.
Diminution des exacerbations, amélioration de la qualité de vie et pour
certains, sevrages des corticoïdes systémiques sont désormais possibles
sous ces thérapies ciblées.
De quels patients parlons-nous ?
La première étape sera d’identifier si votre patient présente un asthme « difficile » ou un asthme sévère.
La définition de l’asthme sévère proposée en 2014 par l’ATS-ERSa fait référence
à la prise en charge thérapeutique nécessaire pour tenter d’obtenir (ou non) le
contrôle de l’asthme.
ABSTRACT
The classic treatment for
asthma is in stages. In case
of severe or poorly controlled
asthma despite optimal treatment, new molecules have appeared with real added value
in terms of asthma control and
this with few side effects.
Keywords : asthma,
corticosteroids, monoclonal
antibodies, uah.
RÉSUMÉ
Le traitement classique de
l’asthme se fait par paliers. En
cas d’asthme sévère ou mal
contrôlé malgré un traitement
optimal, de nouvelles molécules
sont apparues avec une réelle
plus-value au niveau du contrôle
de l’asthme et ceci avec peu
d’effets secondaires.
Mots-clés : asthme,
corticoïdes, anticorps
monoclonaux.
18
L’asthme sévère est :
• un asthme restant non contrôlé malgré un traitement de fond par corticoïdes
inhalés à fortes doses associé à un autre traitement de fond (et éventuellement à des corticoïdes oraux) ;
• un asthme dont le contrôle se détériore lors de la diminution du traitement de fond
par corticoïde inhalé à forte dose associé au 2e contrôleur (± corticoïdes oraux).
L’absence de contrôle est définie par un score de symptômes correspondant
à un mauvais contrôle (ACT < 18), ou la survenue de deux exacerbations de
l’asthme ou d’une exacerbation grave dans l’année précédente ou la présence
d’une obstruction fixée (VEMS < 80%) (tableau 1).
Par contre, l’asthme « difficile » regroupe des patients qui présentent des
conditions qui peuvent aggraver la symptomatologie de leur asthme mais qui,
une fois corrigées pourraient améliorer le contrôle de leur asthme2 (cela représente ± 50 % des patients avec un asthme à problème).
Il faut en particulier penser à :
• une mauvaise compliance au traitement de fond. Il faut pour cela interroger
son patient, vérifier avec son pharmacien la fréquence de renouvèlement de
délivrances des prescriptions, un test d’adhérence aux inhaleurs (TAI) peut
également être utilisé ;
• une dose insuffisante de corticoïdes inhalés. En effet, en fonction de la molécule utilisée, il existe un tableau des doses élevées à administrer ;
• une technique d’inhalation incorrecte. Il faut demander au patient de réaliser
l’inhalation en direct et l’aider via la demande d’une consultation BUMb chez
a. American Thoracic Society – European Respiratory Society
b. Consultation BUM (bon usage du médicament) à prescrire pour le pharmacien qui est honoré pour
cela en cas d’asthme : https://www.ssmg.be/wp-content/uploads/RMG/350/RMG350_20-21.pdf
La Revue de la Médecine Générale n° 374
juin 2020
Tableau 2. d
• un effet négatif d’autres médications (ex. ß-bloquants, AINS).d
Dans l’asthme sévère, tous les éléments précités
sont supposés avoir été exclus ou optimisés.
Confirmer un tel diagnostic nécessite du temps,
souvent plusieurs mois.
Place des corticoïdes per os ?
Tableau 1.
le pharmacien et les supports visuels comme
l’application « MYPUFFc c » à utiliser parfaitement
son inhalateur (tableau 2) ;
• une gestion insuffisante des comorbidités, telles
rhinite, sinusite, reflux, obésité, hyperventilation
et les traiter ;
• la présence de facteurs déclenchant (tabagisme,
exposition persistante à des allergènes : animaux
domestiques, professionnels) ;
c. Sur Androïd et Appel Store : application créée par la Belgian
Respiratory Society.
Tout doit être entrepris pour éviter le recours aux
corticoïdes systémiques : notre réflexe ancré depuis
des décennies d’en prescrire doit être modifié, l’automédication du patient doit être évitée.
Les corticoïdes systémiques ont des risques à court
terme (hyperglycémie, changement d’humeur,
troubles du sommeil, reflux gastro-œsophagien…) et
à long terme (ostéoporose, diabète, obésité, maladies
cardiovasculaires, cataracte, dépression, anxiété…).3
Les patients traités par corticostéroïdes oraux présentent de très nombreuses comorbidités et ce, pas seulement chez ceux qui les prennent au long cours mais
aussi chez ceux qui reçoivent des courtes cures de corticothérapie orale de temps en temps. C’est en fait la
dose cumulée des corticoïdes oraux reçus qui compte.4
d. http://www.taitest.com/docs/Cuestionario_fr.pdf
M G & P N E U M O LO G I E
19
Une étude récente a révélé que 93 % de 808 patients
atteints d’asthme sévère étaient confrontés à au
moins une comorbidité associée à la prise de corticoïdes oraux.5
Les patients traités par corticoïdes oraux présentent
un risque de maladie coronarienne 1.4 fois supérieur, de maladie cérébrovasculaire de 2.7 fois supérieur et d’insuffisance cardiaque 2.14 fois plus élevé.
Le risque de développement de complications supplémentaires est en outre dose-dépendant.
En cas d’exacerbation, il faut en tout cas limiter la
durée de traitement par corticoïdes oraux à 3-5 jours
et ne pas dépasser la dose de 32 mg de méthylprednisolonee. Pour des durées si courtes, on peut sans
problème arrêter en une fois la corticothérapie
Le recours fréquent à ces cures ou le passage à une
corticothérapie orale au long cours ne peut s’envisager que dans des cas extrêmes, de manière transitoire et en adressant son patient à un centre de référence pour envisager une autre stratégie.
Quelle nouvelle stratégie
proposer ?
Les agents biologiques ont un meilleur bénéfice thérapeutique et un effet majeur d’épargne des corticoïdes
systémiques à la condition d’avoir bien ciblé le patient.
Les anticorps monoclonaux actuellement à notre
disposition sont en effet très efficaces pour certains
phénotypes spécifiques.
D’où l’importance du phénotypage de l’asthme sévère.
Comment procéder ?
Dans une première phase, il faut faire la distinction
entre l’asthme de type 2 et l’asthme non de type 2.
L’asthme de type 2 est une forme d’asthme caractérisée par une inflammation de type 2 qui peut entrainer une augmentation des exacerbations de l’asthme
et une diminution de la fonction pulmonaire. Les cytokines inflammatoires de type 2 (IL-5, IL-4, IL-13)
sont des contributeurs majeurs à la progression de
l’inflammation. De plus, des biomarqueurs courants
de l’asthme ; éosinophiles, IgE et mesure du NO exhalé élevé (FeNO) sont présents.
Différents agents biologiques ciblent les cellules
et les voies qui relient l’inflammation à l’asthme.
Certains biologiques ciblent les éosinophiles et les
IgE tandis que d’autres ciblent les cytokines, en particulier l’interleukine-4 (IL-4), l’IL-5 et l’IL-13.
e. Medrol®
20
La Revue de la Médecine Générale n° 374
L’asthme de type 2 peut être divisé en 2 phénotypes :
l’asthme allergique et l’asthme non allergique-
éosinophilique.
Nous discuterons des différentes options de traitement pour les différents types d’asthme de type 2.
L’asthme non de type 2 ou Th2-bas est également un
groupe hétérogène, avec plusieurs phénotypes identifiés ; comme l’asthme d’apparition tardive, l’asthme
provoqué par l’obésité, les polluants, le tabagisme
et les infections virales ou bactériennes. Les causes
sous-jacentes de l’asthme Th2-bas pourraient être attribuées à plusieurs voies de signalisation cellulaire, y
compris le stress oxydatif, l’inflammation neutrophile
causée par une dérégulation de la voie Th17 et Th1.
L’asthme de type 2 peut être divisé en 2 phénotypes :
l’asthme allergique et l’asthme non allergique-
éosinophilique.
L’asthme allergique se caractérise par des antécédents familiaux fréquemment présents, un début précoce (souvent dans l’enfance) et un terrain allergique
évocateur (rhinite allergique, eczéma atopique).
Des tests cutanés et/ou le dosage d’IgE spécifiques
confirmeront une sensibilisation à un ou plusieurs
allergènes courants (acariens, animaux domestiques, pollens, moisissures…).
Il pourra aussi y avoir un certain degré d’élévation
des éosinophiles sanguins.
L’omalizumabf trouve son indication entre-autre
dans l’asthme allergique sévère.
Il s’agit d’un anticorps monoclonal dirigé contre les
IgE libres qui prévient l’activation des mastocytes, basophiles et cellules dendritiques et réduit le nombre
de récepteurs aux IgE. Il s’administre en sous-cutané,
toutes les deux ou quatre semaines en fonction du
poids et des IgE totales dans le sérum. Il est indiqué
en Belgique chez les enfants à partir de 6 ans
Si ces patients souffrant d’asthme allergique sévère
ont également une éosinophilie fortement accrue
dans le sang (plus de 300 granulocytes éosinophiles/
µl), ils peuvent également être traités avec l’un des
anticorps monoclonaux anti-IL-5.
L’asthme éosinophilique non-allergique quant à lui
se développe typiquement plus tard (souvent après
30 ans), sans antécédent familial ni terrain allergique (pertinent) mais on rencontre souvent une
sinusite chronique fréquemment avec polypose et
parfois intolérance à l’aspirine et aux AINS.
L’éosinophilie sanguine est prononcée, supérieure à
300/µl et dépasse même régulièrement la barre des
500 avec cependant une forte variabilité.
f.
juin 2020
Xolair®
Il est à noter que pour les patients sous corticothérapie orale, le taux d’éosinophiles étant diminué par
la corticothérapie, le seuil requis de 300/µl n’est pas
toujours obtenu et la réduction temporaire de cette
corticothérapie orale est parfois nécessaire pour
voir remonter le taux des éosinophiles.
En Belgique trois anticorps monoclonaux sont disponibles pour traiter l’asthme sévère éosinophilique
(avec terrain allergique ou non) : le mépolizumabg et
le reslizumabh sont dirigés contre l’interleukine-5
(IL-5), cytokine jouant un rôle majeur dans le recrutement des éosinophiles, tandis que le benralizumabi se lie aux récepteurs pour l’lL-5 et induit une
apoptose active des éosinophiles.
Le mépolizumabf s’administre en sous-cutané toutes
les 4 semaines. Le benralizumabh s’administre en
sous-cutané toutes les 4 semaines (les 3 premières
injections) puis toutes les 8 semaines. Le reslizumabg
s’injecte en IV toutes les 4 semaines.
Tous ces agents entrainent une déplétion marquée
des éosinophiles, en particulier le benralizumab
qui induit une déplétion quasi complète des éosinophiles sanguins endéans les 24 h.
Tous les produits précités sont actuellement correctement remboursés, avec des critères certes
stricts eu égard au cout de ces médicaments innovants6. Employés à bon escient, les anti-IL-5 améliorent la qualité de vie, réduisent considérablement
le nombre d’exacerbations et le recours aux corticoïdes systémiques7, 8.
Les contrindications sont limitées aux femmes enceintes et en période d’allaitement et les effets secondaires sont principalement des possibles réactions minimes au site d’injection,
Comment améliorer
notre démarche collaborative ?
Le médecin généraliste a un rôle de premier plan
dans la détection des asthmes sévères et les démarches de phénotypage.
Il pourra aider à rechercher les allergies, IgE totaux et RASTS pour les allergènes suspectés et le
nombre des éosinophiles dans la biologie.
Il peut ensuite confier son patient au pneumologue
expert en asthme sévère de sa région dans la perspective de l’accès à un éventuel agent biologique.
Le médecin généraliste assure le suivi du patient et
peut intervenir s’il le désire dans l’administration du
biologique d’autant plus que de nouvelles formes
g. Nucala®
h. Cinqaero®
i. Fasenra®
apparaissent sur le marché avec des seringues préremplies et auto injecteurs.
Ces médicaments sont en outre bien tolérés, administrés en Belgique depuis 15 ans pour l’omalizumabe et de plusieurs années déjà avec les anti-IL5.
Aucun effet secondaire majeur n’a été signalé et paradoxalement le traitement est beaucoup plus sûr
que l’utilisation à long terme de stéroïdes oraux.
À quel prix ?
Le cout de ces traitements ciblés est important. Il
est donc nécessaire que nous sélectionnions ensemble les patients de manière rigoureuse.
Il s’agit d’une population de patients asthmatiques
sévères à haut risque de complications.
Les pneumologues spécialisés dans cette pathologie sont là pour vous aider dans cette démarche et
obtenir le remboursement éventuel du traitement
pour votre patient.
Conclusion
Dans l’asthme sévère, la corticothérapie orale n’est
plus la panacée. Il existe maintenant des anticorps
monoclonaux qui permettent une prise en charge des
asthmes sévères allergiques et/ou éosinophiliques.
L’amélioration clinique chez les patients correctement
sélectionnés est souvent spectaculaire et l’effet cortico-épargnant de cette nouvelle approche leur permet d’éviter des effets secondaires non négligeables.
Bibliographie
1. Chun KF, et al. International ERS/ATS guidelines on
definition, evaluation and treatment of severe asthma.
ERJ 2014. 43 : 343-373.
https://erj.ersjournals.com/content/43/2/343
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M G & P N E U M O LO G I E
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