18 La Revue de la Médecine Générale n° 374 juin 2020
ABSTRACT
The classic treatment for
asthma is in stages. In case
of severe or poorly controlled
asthma despite optimal treat-
ment, new molecules have ap-
peared with real added value
in terms of asthma control and
this with few side effects.
Keywords : asthma, 
corticosteroids, monoclonal 
antibodies, uah.
RÉSUMÉ
Le traitement classique de
l’asthme se fait par paliers. En
cas d’asthme sévère ou mal
contrôlé malgré un traitement
optimal, de nouvelles molécules
sont apparues avec une réelle
plus-value au niveau du contrôle
de l’asthme et ceci avec peu
d’effets secondaires.
Mots-clés : asthme, 
corticoïdes, anticorps 
monoclonaux.
MG & PNEUMOLOGIE
Asthme mal équilibré :
nouvelle approche
par le D
r
Rudi PECHE*
Depuis quelques années, l’arrivée des agents biologiques dans l’asthme sé-
vère a révolutionné la vie des patients asthmatiques sévères allergiques et/
ou éosinophiliques, certains d’entre eux parlant d’une deuxième vie.
Diminution des exacerbations, amélioration de la qualité de vie et pour
certains, sevrages des corticoïdes systémiques sont désormais possibles
sous ces thérapies ciblées.
De quels patients parlons-nous ?
La première étape sera d’identifier si votre patient présente un asthme « diffi-
cile » ou un asthme sévère.
La définition de l’asthme sévère proposée en 2014 par l’ATS-ERS
a
fait référence
à la prise en charge thérapeutique nécessaire pour tenter d’obtenir (ou non) le
contrôle de l’asthme.
L’asthme sévère est :
• un asthme restant non contrôlé malgré un traitement de fond par corticoïdes
inhalés à fortes doses associé à un autre traitement de fond (et éventuelle-
ment à des corticoïdes oraux) ;
• un asthme dont le contrôle se détériore lors de la diminution du traitement de fond
par corticoïde inhalé à forte dose associé au 2
e
contrôleur (± corticoïdes oraux).
L’absence de contrôle est définie par un score de symptômes correspondant
à un mauvais contrôle (ACT < 18), ou la survenue de deux exacerbations de
l’asthme ou d’une exacerbation grave dans l’année précédente ou la présence
d’une obstruction fixée (VEMS < 80%) (tableau 1).
Par contre, l’asthme « difficile » regroupe des patients qui présentent des
conditions qui peuvent aggraver la symptomatologie de leur asthme mais qui,
une fois corrigées pourraient améliorer le contrôle de leur asthme
2
(cela repré-
sente ± 50 % des patients avec un asthme à problème).
Il faut en particulier penser à :
• une mauvaise compliance au traitement de fond. Il faut pour cela interroger
son patient, vérifier avec son pharmacien la fréquence de renouvèlement de
délivrances des prescriptions, un test d’adhérence aux inhaleurs (TAI) peut
également être utilisé ;
• une dose insuffisante de corticoïdes inhalés. En effet, en fonction de la molé-
cule utilisée, il existe un tableau des doses élevées à administrer ;
• une technique d’inhalation incorrecte. Il faut demander au patient de réaliser
l’inhalation en direct et l’aider via la demande d’une consultation BUM
b
chez
a. American Thoracic Society – European Respiratory Society
b. Consultation BUM (bon usage du médicament) à prescrire pour le pharmacien qui est honoré pour
cela en cas d’asthme : https://www.ssmg.be/wp-content/uploads/RMG/350/RMG350_20-21.pdf
* Pneumologue
I.S.P.P.C. C.H.U. Charleroi
6110 Montigny-le-Tilleul
secrétariat.pneumologie@ 
chu-charleroi.be
L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts
avec diverses sociétés pharmaceutiques
ou de dispositifs médicaux en ce qui
concerne cet article.
19MG & PNE UMOLOG IE
• un effet négatif d’autres médications (ex. ß-blo-
quants, AINS).
d
Dans l’asthme sévère, tous les éléments précités
sont supposés avoir été exclus ou optimisés.
Confirmer un tel diagnostic nécessite du temps,
souvent plusieurs mois.
Place des  cortico ïdes per os ?
Tout doit être entrepris pour éviter le recours aux
corticoïdes systémiques : notre réflexe ancré depuis
des décennies d’en prescrire doit être modifié, l’au-
tomédication du patient doit être évitée.
Les corticoïdes systémiques ont des risques à court
terme (hyperglycémie, changement d’humeur,
troubles du sommeil, reflux gastro-œsophagien…) et
à long terme (ostéoporose, diabète, obésité, maladies
cardiovasculaires, cataracte, dépression, anxiété…).
3
Les patients traités par corticostéroïdes oraux présen-
tent de très nombreuses comorbidités et ce, pas seu-
lement chez ceux qui les prennent au long cours mais
aussi chez ceux qui reçoivent des courtes cures de cor-
ticothérapie orale de temps en temps. C’est en fait la
dose cumulée des corticoïdes oraux reçus qui compte.
4
d. http://www.taitest.com/docs/Cuestionario_fr.pdf
Tableau 2.
d
Tableau 1.
le pharmacien et les supports visuels comme
l’application « MYPUFF
c c
» à utiliser parfaitement
son inhalateur (tableau 2) ;
• une gestion insuffisante des comorbidités, telles
rhinite, sinusite, reflux, obésité, hyperventilation
et les traiter ;
• la présence de facteurs déclenchant (tabagisme,
exposition persistante à des allergènes : animaux
domestiques, professionnels) ;
c. Sur Androïd et Appel Store : application créée par la Belgian
Respiratory Society.
20 La Revue de la Médecine Générale n° 374 juin 2020
Une étude récente a révélé que 93 % de 808 patients
atteints d’asthme sévère étaient confrontés à au
moins une comorbidité associée à la prise de corti-
coïdes oraux.
5
Les patients traités par corticoïdes oraux présentent
un risque de maladie coronarienne 1.4 fois supé-
rieur, de maladie cérébrovasculaire de 2.7 fois supé-
rieur et d’insuffisance cardiaque 2.14 fois plus élevé.
Le risque de développement de complications sup-
plémentaires est en outre dose-dépendant.
En cas d’exacerbation, il faut en tout cas limiter la
durée de traitement par corticoïdes oraux à 3-5 jours
et ne pas dépasser la dose de 32 mg de méthylpred-
nisolone
e
. Pour des durées si courtes, on peut sans
problème arrêter en une fois la corticothérapie
Le recours fréquent à ces cures ou le passage à une
corticothérapie orale au long cours ne peut s’envisa-
ger que dans des cas extrêmes, de manière transi-
toire et en adressant son patient à un centre de réfé-
rence pour envisager une autre stratégie.
Quelle no uvelle stratégie  
propo ser ?
Les agents biologiques ont un meilleur bénéfice théra-
peutique et un effet majeur d’épargne des corticoïdes
systémiques à la condition d’avoir bien ciblé le patient.
Les anticorps monoclonaux actuellement à notre
disposition sont en effet très efficaces pour certains
phénotypes spécifiques.
D’où l’importance du phénotypage de l’asthme sévère.
Comment p rocéder ?
Dans une première phase, il faut faire la distinction
entre l’asthme de type 2 et l’asthme non de type 2.
L’asthme de type 2 est une forme d’asthme caracté-
risée par une inflammation de type 2 qui peut entrai-
ner une augmentation des exacerbations de l’asthme
et une diminution de la fonction pulmonaire. Les cy-
tokines inflammatoires de type 2 (IL-5, IL-4, IL-13)
sont des contributeurs majeurs à la progression de
l’inflammation. De plus, des biomarqueurs courants
de l’asthme ; éosinophiles, IgE et mesure du NO ex-
halé élevé (FeNO) sont présents.
Différents agents biologiques ciblent les cellules
et les voies qui relient l’inflammation à l’asthme.
Certains biologiques ciblent les éosinophiles et les
IgE tandis que d’autres ciblent les cytokines, en par-
ticulier l’interleukine-4 (IL-4), l’IL-5 et l’IL-13.
e. Medrol
®
L’asthme de type 2 peut être divisé en 2 phéno types :
l’asthme allergique et l’asthme non allergique-
éosinophilique.
Nous discuterons des différentes options de traite-
ment pour les différents types d’asthme de type 2.
L’asthme non de type 2 ou Th2-bas est également un
groupe hétérogène, avec plusieurs phénotypes iden-
tifiés ; comme l’asthme d’apparition tardive, l’asthme
provoqué par l’obésité, les polluants, le tabagisme
et les infections virales ou bactériennes. Les causes
sous-jacentes de l’asthme Th2-bas pourraient être at-
tribuées à plusieurs voies de signalisation cellulaire, y
compris le stress oxydatif, l’inflammation neutrophile
causée par une dérégulation de la voie Th17 et Th1.
L’asthme de type 2 peut être divisé en 2 phéno types :
l’asthme allergique et l’asthme non allergique-
éosinophilique.
L’asthme allergique se caractérise par des antécé-
dents familiaux fréquemment présents, un début pré-
coce (souvent dans l’enfance) et un terrain allergique
évocateur (rhinite allergique, eczéma atopique).
Des tests cutanés et/ou le dosage d’IgE spécifiques
confirmeront une sensibilisation à un ou plusieurs
allergènes courants (acariens, animaux domes-
tiques, pollens, moisissures…).
Il pourra aussi y avoir un certain degré d’élévation
des éosinophiles sanguins.
L’omalizumab
f
trouve son indication entre-autre
dans l’asthme allergique sévère.
Il s’agit d’un anticorps monoclonal dirigé contre les
IgE libres qui prévient l’activation des mastocytes, ba-
sophiles et cellules dendritiques et réduit le nombre
de récepteurs aux IgE. Il s’administre en sous-cutané,
toutes les deux ou quatre semaines en fonction du
poids et des IgE totales dans le sérum. Il est indiqué
en Belgique chez les enfants à partir de 6 ans
Si ces patients souffrant d’asthme allergique sévère
ont également une éosinophilie fortement accrue
dans le sang (plus de 300 granulocytes éosinophiles/
µl), ils peuvent également être traités avec l’un des
anticorps monoclonaux anti-IL-5.
L’asthme éosinophilique non-allergique quant à lui
se développe typiquement plus tard (souvent après
30 ans), sans antécédent familial ni terrain aller-
gique (pertinent) mais on rencontre souvent une
sinusite chronique fréquemment avec polypose et
parfois intolérance à l’aspirine et aux AINS.
L’éosinophilie sanguine est prononcée, supérieure Ã
300/µl et dépasse même régulièrement la barre des
500 avec cependant une forte variabilité.
f. Xolair
®
21MG & PNE UMOLOG IE
Il est à noter que pour les patients sous corticothé-
rapie orale, le taux d’éosinophiles étant diminué par
la corticothérapie, le seuil requis de 300/µl n’est pas
toujours obtenu et la réduction temporaire de cette
corticothérapie orale est parfois nécessaire pour
voir remonter le taux des éosinophiles.
En Belgique trois anticorps monoclonaux sont dis-
ponibles pour traiter l’asthme sévère éosinophilique
(avec terrain allergique ou non) : le mépolizumab
g
et
le reslizumab
h
sont dirigés contre l’interleukine-5
(IL-5), cytokine jouant un rôle majeur dans le recru-
tement des éosinophiles, tandis que le benralizu-
mab
i
se lie aux récepteurs pour l’lL-5 et induit une
apoptose active des éosinophiles.
Le mépolizumab
f
s’administre en sous-cutané toutes
les 4 semaines. Le benralizumab
h
s’administre en
sous-cutané toutes les 4 semaines (les 3 premières
injections) puis toutes les 8 semaines. Le reslizumab
g
s’injecte en IV toutes les 4 semaines.
Tous ces agents entrainent une déplétion marquée
des éosinophiles, en particulier le benralizumab
qui induit une déplétion quasi complète des éosino-
philes sanguins endéans les 24 h.
Tous les produits précités sont actuellement cor-
rectement remboursés, avec des critères certes
stricts eu égard au cout de ces médicaments inno-
vants
6
. Employés à bon escient, les anti-IL-5 amé-
liorent la qualité de vie, réduisent considérablement
le nombre d’exacerbations et le recours aux corti-
coïdes systémiques
7, 8
.
Les contrindications sont limitées aux femmes en-
ceintes et en période d’allaitement et les effets se-
condaires sont principalement des possibles réac-
tions minimes au site d’injection,
Comment a méliorer   
notre  démarche c ollaborative ?
Le médecin généraliste a un rôle de premier plan
dans la détection des asthmes sévères et les dé-
marches de phénotypage.
Il pourra aider à rechercher les allergies, IgE to-
taux et RASTS pour les allergènes suspectés et le
nombre des éosinophiles dans la biologie.
Il peut ensuite confier son patient au pneumologue
expert en asthme sévère de sa région dans la pers-
pective de l’accès à un éventuel agent biologique.
Le médecin généraliste assure le suivi du patient et
peut intervenir s’il le désire dans l’administration du
biologique d’autant plus que de nouvelles formes
g. Nucala
®
h. Cinqaero
®
i. Fasenra
®
apparaissent sur le marché avec des seringues pré-
remplies et auto injecteurs.
Ces médicaments sont en outre bien tolérés, admi-
nistrés en Belgique depuis 15 ans pour l’omalizu-
mab
e
et de plusieurs années déjà avec les anti-IL5.
Aucun effet secondaire majeur n’a été signalé et pa-
radoxalement le traitement est beaucoup plus sûr
que l’utilisation à long terme de stéroïdes oraux.
À quel pr ix ?
Le cout de ces traitements ciblés est important. Il
est donc nécessaire que nous sélectionnions en-
semble les patients de manière rigoureuse.
Il s’agit d’une population de patients asthmatiques
sévères à haut risque de complications.
Les pneumologues spécialisés dans cette patholo-
gie sont là pour vous aider dans cette démarche et
obtenir le remboursement éventuel du traitement
pour votre patient.
Conclusio n
Dans l’asthme sévère, la corticothérapie orale n’est
plus la panacée. Il existe maintenant des anticorps
monoclonaux qui permettent une prise en charge des
asthmes sévères allergiques et/ou éosinophiliques.
L’amélioration clinique chez les patients correctement
sélectionnés est souvent spectaculaire et l’effet cor-
tico-épargnant de cette nouvelle approche leur per-
met d’éviter des effets secondaires non négligeables.
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